Article gynécologie - Avril 2012

RÈGLES : CONSIDÉRATION GÉNÉRALES


Cycle menstruel : un processus complexe destiné uniquement à la procréation.

Les cycles et les règles n'ont pas d'autre but que favoriser la venue d'un bébé. Les femmes impubères ou ménopausées n'en ont pas. Ils s'interrompent entre deux grossesses par l'allaitement. Les règles en dehors d'un projet d'enfant n'apportent rien de bon, au contraire, elles épuisent les femmes et favorisent même des maladies gynécologiques dont l'endométriose et le cancer du sein.

Le cycle menstruel est une période de métabolisme intense qui s'accompagne d'un stress oxydant tout aussi intense. Or ce dernier est à l'origine du vieillissement et favorise le cancer.

Deux études ont d'ailleurs montré le lien entre le nombre de cycles et le risque de cancer du sein. Clavel-Chapelon (F.) ; E3N « Group.Cumulative number of menstrual cycles and breast cancer risk: results from the E3N cohort study of French women. Cancer Causes Control », novembre 2002 ; 13(9) : 831-838.

Ces données sont disponibles sur le site E3N : www.e3n.fr

Chavez-MacGregor (M.), et al., « Postmenopausal breast cancer risk and cumulative number of menstrual cycles Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. », avril 2005, 14(4) : 799-804.


Une autre étude a montré la relation entre stress oxydant et cycle menstruel :

Brosens JJ et al A role for menstruation in preconditioning the uterus for successful pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jun;200(6):615

Les femmes sont les seules mammifères à avoir des règles du fait des impératifs liés au placenta. Nourrir un fœtus de 3 à 4 kg en fin de grossesse demande en effet une augmentation considérable des débits sanguins dans l'utérus et le placenta. Cela impose que dès le début, au moment de l'implantation des connexions vasculaires profondes entre l'œuf et la mère puissent se faire. Ceci n'est faisable qu'au prix de transformations importantes et irréversibles des tissus maternels au cours du cycle menstruel. Au point que tout retour en arrière ou mise en pause est impossible. Le système doit être réinitialisé après chaque échec de fécondation. Le stress oxydant avec sa production de radicaux libre est si intense au cours du cycle que le maintien en l'état serait très nocif pour l'organisme.



Le cycle menstruel comprend en fait 3 cycles : celui de l’hypophyse, de l’ovaire, et de l’endomètre. A ceux là, s’ajoute un cycle mammaire.







1 - LE CYCLE HYPOPHYSAIRE

L'hypophyse, glande située à la base du cerveau, commande les ovaires via deux hormones (FSH, LH). Mais l'ovaire interagit avec elle par un rétrocontrôle qui permet de moduler l'activité ovarienne. La souplesse de ce système permet d'économiser les cycles en particulier entre deux grossesses par l'allaitement. Car les cycles s'interrompent pendant l'allaitement à condition que les tétées soient fréquentes.

La pilule interrompt également le cycle ovarien par une action sur l'hypophyse. Elle n'agit pas directement sur l'ovaire. Elle ne fait qu'interrompre la communication entre l'hypophyse et l'ovaire, de la même façon que le fait l'allaitement. En ce sens, elle est comme un interrupteur électrique qui coupe le courant entre la source électrique (hypophyse) et l'ampoule (ovaire). Elle ne touche ni à l'ovaire ni à l'utérus; on parle d'effet antigonadotrope. C'est pourquoi, il ne faut pas avoir peur de l'absence de règles sous pilule type cerazette (sans œstrogènes).

Ce processus est totalement réversible à l'arrêt de la pilule avec ou sans règles. Les pilules qui bloquent l'hypophyse sont dites anti ovulatoires par effet antigonadotrope.



2 - LE CYCLE OVARIEN

L’ovaire contient un certain nombre des follicules dits de réserve (figure 1) qui vont subir un processus de recrutement sélection au cours du cycle. Ainsi un seul follicule arrivera à maturité. Le nombre de follicules est donné dès la naissance et le stock s’épuisera au fil du temps, que l’ovulation ait lieu ou pas (la prise de la pilule ne change rien au vieillissement ovarien). La réserve ovarienne estimée en échographie est un témoin de la fécondité des femmes. Elle est maximum entre 20 et 25 ans et diminue rapidement après 35 ans. Elle est nulle à la ménopause. Attention certaines femmes ont un vieillissement accéléré de leurs ovaires source de ménopause précoce.

Les hormones œstrogènes fabriquées par ce follicule au cours de sa croissance, sont destinées à faire pousser l’endomètre. Nous verrons qu'elles feront aussi se développer les glandes mammaires en prévision de l'allaitement.

Le déroulement de l'ovulation comprend trois étapes sur 28 jours : croissance du follicule pendant une durée variable d'environ 2 semaines, rupture (ovulation proprement dite) quand le follicule atteint 20 mm (figure 2), puis formation du corps jaune (figure 3). Ce dernier a une durée de vie de 14 jours exactement en absence de grossesse. La progestérone qu’il fabrique en plus des œstrogènes va induire la transformation déciduale de l’endomètre.

Ces hormones stimulent la division cellulaire (mitoses) au niveau de l’endomètre et de la glande mammaire ; ce sont des hormones mitogènes.


Figure 1 : follicules de réserve en début de cycle




Figure 2 : follicule dominant issu du processus de recrutement sélection des follicules




Figure 3 : corps jaune faisant suite à la rupture du follicule.

3 - LE CYCLE DE L'ENDOMÈTRE

Accueillir l'embryon dans l’utérus nécessite la présence d'un tissu spécifique, appelé endomètre décidual. Sous l’influence des hormones mitogènes ovarienne, l'endomètre s’épaissit d’abord très rapidement dans la première partie du cycle et de nouveaux vaisseaux (néoangiogénèse) apparaissent dans la paroi de l’utérus. Cette hypervascularisation, bien visible sur la figure 4, est nécessaire pour nourrir la croissance de l'endomètre mais crée un climat inflammatoire locale rendant toute nidation impossible.

Une chute brutale de cette néoangiogénèse au moment de l’ovulation fait disparaitre l'inflammation et induit l’émergence de l’endomètre décidual. Ce tissu non inflamatoire, constitué de cellules nouvelles capables de se déplacer vers l’embryon récemment implanté, est un nid idéal pour l’embryon. On appelle cette période, la "fenêtre implantatoire". L'oeuf fécondé ("le conceptus") est en effet très vulnérable au stress oxydant. Il va donc se développer avec une faible teneur en oxygène, se nourrisant des protéines présentes sur place, apportées pendant la phase inflammatoire. Ces protéines nourrissantes portent le nom savant de cytokines.

Des connexions vasculaires entre l’œuf et les vaisseaux maternels se feront avec des artères d’un calibre suffisant et capables de s’adapter aux besoins du fœtus au cours de la grossesse. Ces vaisseaux resteront bouchés jusqu'à la 12° semaine environ. Ils ne s'ouvriront que plus tard lorsque les besoins du foetus seront plus importants. Si les connexions vasculaires ne sont pas suffisament profondes, le foetus ne pourra se développer correctement (éclampsie).


4 - LES RÈGLES

Les règles sont l'aboutissement du cycle menstruel en cas d'échec de la fécondation. Elles signent donc l'échec du processus de vie. Tout est à refaire et le programme doit être repris à son début car aucun retour en arrière n'est possible. Elles sont le prix à payer à l'évolution car les transformations de l'endomètre sont liées aux besoins du placenta. Les tissus accumulés dans l'utérus subissent un processus de mort cellulaire (nécrose) du fait de la chute hormonale et sont évacués à l'extérieur par le vagin. Une inflammation locale importante survient à ce moment, expliquant le caractère souvent douloureux des règles. C'est pourquoi les médicaments anti inflammatoires sont si efficaces sur la douleur pendant les règles. Cette inflammation est source de radicaux libres dont on sait qu'ils sont un facteur de vieillissement.

Malheureusement une partie de ces tissus va passer dans les trompes et s’évacuer au niveau de l’ovaire, dans la cavité du ventre (péritonéale). Un tel phénomène est à l’origine d’une maladie appelée endométriose car les cellules issues de l’endomètre parviennent à se greffer sur l’ovaire ou le péritoine. Celles-ci prolifèrent grâce aux hormones du cycle, formant des kystes sur les ovaires ou des nodules sur le péritoine et sont souvent source de douleur en particulier au moment des règles. Elles sont en effet soumises aux mêmes variations hormonales que l’endomètre de l’utérus et aux phénomènes de mort cellulaire (nécrose) des règles. Les cellules de l'endométriose sont devenues très résitantes du fait de la répétition des phénomènes inflammatoires et des stress oxydatif au cours des cycles menstruels répétés.

Le moment des règles est un moment de fragilité pour la femme tant d’un point de vue physique que psychologique.

Ne pas avoir de règles, comme chez la femme allaitante permet d’éviter ce fardeau. D’autant que des règles répétées peuvent entrainer un manque de fer et une anémie sévère chez certaines femmes. Ceci, ajouté au risque cancérogène et à la production excessive de radicaux libres, fait que les règles ne sont pas les bienvenues chez une femme et bien au contraire.



Figure 1 : endomètre absent en début de cycle.




Figure 2 : endomètre juste avant l’ovulation : aspect en 3 feuillets
Figure 3 : endomètre décidual : ce tissu épais qui tapisse toute la cavité utérine s’évacuera au moment des règles.





Figure 4 : apparition de nouveaux vaisseaux (néoangiogénèse) dans la paroi de l’utérus



5 - LE CYCLE MAMMAIRE

La glande mammaire est constituée de lobes, comparables à de petites grappes de raisin disposées autour du mamelon en rayon de roue. La tige des grappes se termine par une structure sphérique, comme un grain de raisin microscopique. Ces acini sont les futures usines à lait. L’ensemble s’appelle l’arbre galactophorique.



Figure : grappe de raisin au printemps pouvant donner une image de la glande mammaire. Chez la femme la grappe se développe au sein d'un tissu fibrograisseux qui masque les petits grains.




Figure : échographie du sein : les canaux, dits galactophores car ils conduisent le lait, semblables à la tige ci dessus, sont bien visibles ainsi que les grains de raisin, appelés acini


Au cours du cycle menstruel la glande mammaire est comme l’endomètre soumise aux influences hormonales du fait de la présence de récepteurs hormonaux à la surface des cellules cet arbre. Dans la première partie du cycle, sous l’influence des œstrogènes, le nombre des acini augmente de façon importante. Après l’ovulation grâce à la progestérone, leur nombre se stabilise et des modifications cellulaires en vue de l’allaitement apparaissent. Toutes ces modifications demandent des divisions cellulaires source de mutations génétiques et à long terme de cancérisation. D’autant que dans le sein, contrairement le tissu fabriqué ne peut pas être évacué à l’extérieur. Il est néanmoins résorbé en partie au moment de la chute hormonale en fin de cycle. Le bilan de ce qui est fabriqué reste néanmoins positif, expliquant pourquoi le risque de cancer du sein augmente avec le nombre de cycle (cf. onglet cancer).

En résumé

Les processus destinés à recevoir l'embryon au cours du cycle menstruel sont un impératif lié à l’évolution, en particulier de la fonction du placenta chez l’être humain. Le cycle menstruel n’a pas d’autre but que favoriser l’éclosion de la vie. En dehors d’un projet d’enfant, il est inutile. La preuve en est que l’allaitement interrompt les cycles automatiquement pendant cette période où la venue d’une grossesse est mal venue.

Le cycle menstruel s’accompagne de proliférations cellulaires intenses nécessitant de nombreuses divisions cellulaires ou mitoses générant des radicaux libres en excès. Tous ces processus sont initiés par les hormones issues des ovaires et plus particulièrement du développement folliculaire et du corps jaune. La division cellulaire est un moment de la vie de la cellule à haut risque de mutations chromosomiques dont certaines peuvent être cancérogènes. Normalement ces erreurs sont corrigées par des systèmes de défense, à condition de ne pas être trop sollicités. De plus les radicaux libres sont eux aussi cancérogènes.








Pour ces raisons évidente, les cycles doivent être le plus rare possible, et réservés exclusivement à un projet de bébé. Dans ce but, la nature a mis en place des mécanismes de mise en sommeil des ovaires dans les périodes où la venue d'un bébé est indésirable : chez la petite fille, la femme allaitante ou la femme âgée.

Points forts

Les cycles menstruels en dehors d’un projet d’enfant sont non seulement inutiles mais dangereux.

Le processus des règles est parfaitement adapté à la procréation mais est très coûteux sur un plan biologique (stress oxydant, radicaux libres) et cancérogène. Car la vie et le cancer partagent les mêmes mécanismes: divisions cellulaires et néoangiogénèse (Henderson BE, Feigelson HS. Hormonal carcinogenesis. 2000)

Ne pas avoir de cycles en dehors d’un projet d’enfant est un impératif biologique (bien compris par la nature, l’allaitement) tout autant qu’un confort pour la femme.







6 - PILULE ET RÈGLES


Une action essentielle de la pilule qui contribue aussi à son effet contraceptif, est une modification radicale du mode de régénération de l’endomètre, qui passe de cyclique à continu. Schématiquement dans un cycle normal l’endomètre est renouvelé en une seule fois au moment des règles, alors lors de la prise de pilule, du fait du ralentissement des divisions cellulaire, l’endomètre se renouvelle en continu. Les cellules nouvelles remplacent les cellules mortes comme au niveau de la peau.

Ce mode de renouvellement lent est du à une diminution importante du taux d'œstrogènes dans les pilules qui ne compensent pas par un apport d'hormones de synthèse comme (pilules combinées).

Ce faible taux d’œstrogènes, équivalent à celui d’un début de cycle, évite des mitoses inutiles tant au niveau de l’utérus, des ovaires que de la glande mammaire ; en cela il est un facteur préventif des cancers féminins dont on sait qu'ils sont très dépendants de l'exposition aux œstrogènes (sein, utérus, ovaires). La mise en sommeil des ovaires met aussi l'organisme à l'abri du stress oxydant.


Figure : endomètre d'une patiente sous pilule, ligne blanche très fine



L'organisme est coutumier d'un tel passage ne serait-ce que lors de l'allaitement, moment où les ovaires se mettent en sommeil, supprimant cycles et règles. Cette limitation naturelle de l’exposition aux œstrogènes est donc inscrite dans le fonctionnement féminin. La majorité des pilules contiennent en plus de la progestérone contraceptive, un œstrogène de synthèse qui vient compenser le manque induit par la pilule. Cette compensation n'a pas de sens car lors de l'allaitement, ce manque n'est nullement compensé.

Cette obsession de vouloir toujours donner des œstrogènes aux femmes n'a pas de fondement scientifique. Ces hormones ont des effets mitogènes dangereux, à n'utiliser qu'avec modération, c'est à dire, qu'en cas de projet de bébé. On vit très bien avec un minimum d'œstrogènes comme le prouve les femmes allaitantes ou ménopausées ou les jeunes filles non pubères.



Les pilules oestroprogestatives s’accompagnent de pseudo règles afin de rassurer les femmes. Ces saignements sont de fausses règles dans la mesure où leur mécanisme n’a rien à voir avec celui de vraies règles: elles ne sont pas issues d'un cycle ovarien. Ce dernier n’a rien à voir avec des règles tant du point de vue du mécanisme que de l’abondance et des douleurs associées. Si l’on supprime ce composé et que l’on prenne la pilule de type cerazette sans interruption, il n’y a pas de saignement. Par ailleurs, l'œstrogène de synthèse ajouté aux pilules oestro progestative, en plus d'être cancérogène en particulier pour le sein, a des effets sur la circulation pouvant aller jusqu'à la phlébite. Une des dernières pilules combinées récemment mise sur le marché (Jasmine) a été accusée de favoriser tout spécialement les phlébites :

http://bmj.bmjjournals.com

Le risque de mort par embolie pulmonaire n'est pas négligeable : plusieurs centaines de décès par an selon les calculs de l'association

http://www.avep-asso.org

D’une façon générale, les pilules de type cerazette (progestatives non compensées) ont 4 fois moins de contre indications que les pilules combinées oestro progestatives (comparez les notices du dictionnaire Vidal). En particulier, elles n’ont pas la contre indication liée au tabac, ni aux problèmes circulatoires. Il n’y a pas de risque de phlébite avec ce type de pilule et la surveillance du cholestérol par prise de sang est inutile en absence de toxicité hépatique.