Article gynécologie

STÉRILITÉ


La stérilité est rare. Seulement 10% des couples auront des difficultés à procréer pour des raisons variées. En revanche l'inquiétude autour de la fertilité est fréquente. En fait c'est la richesse de l'ovaire en follicules de réserve qui conditionne la fertilité des femmes, de la même façon que c'est la richesse en spermatozoïdes du sperme qui conditionne celle des hommes. Ces deux paramètres peuvent se vérifier le même jour chez le gynécologue, à conditon d'avoir un appareil d'échographie et un microscope. L'échographie évalue le nombre de follicules de réserve et la taille du follicule dominant, le microscope permet d'étudier les spermatozoÏdes dans la glaire cervicale à condition d'avoir eu un rapport la veille et que la glaire soit de bonne qualité. Si ces deux paramètres sont normaux, aucun autre examen n'est nécessaire, en particulier biologique. Le couple peut être rassuré. Ce n'est qu'en absence de grossesse au delà de 6 mois, avec des rapports bien ciblés qu'on envisagera d'autres explorations. Attentinle jour de l'ovulation est variable d'une femme à l'autre et d'un cycle à l'autre, si bien que beaucoup d'infertilité sont dues à des erreurs de ciblage des rapports.

Beaucoup de couples pensent que le 14° jour est le moment idéal pour faire un bébé. En fait il n'existe pas de jour précis mais plutôt la fenêtre de 3 à 4 jours qui précède l'ovulation. La glaire est produite à ce moment par le follicule dominant. Elle disparaitra une fois l'ovulation faite. Pour déterminer cette période féconde, plutôt que de se fier aux dates, il est bien plus préférable de se baser sur l'étude de la glaire: liquide (figure 1a et 1b) blanc élastique sécrété par le col de l'utérus. La glaire s'écoule dans le vagin, favorisant ainsi les rapports et aboutit à la vulve laissant souvent une marque sur le slip. Sa production augmente de jour en jour en se rapprochant de l'ovulation. Elle est visible en échographie dans le col de l'utérus. En absence de glaire, aucune fécondation n'est possible car c'est un lieu de stockage et de maturation des spermatozoïdes.

C'est pourquoi il est recommandé d'avoir des relations tous les jours en période de glaire. La glaire se forme environ une dizaine de jour après le début des règles quand le follicule ovarien (figure 2) dépasse 14 mm et devient de plus en plus "filante" au fil des jours pour disparaître après l'ovulation. A ce moment elle devient collante. Le col est alors imperméable aux spermatozoides.



Figure 1a : la glaire est favorable quand elle est "filante"





Figure 1a : quand elle se désseche la glaire "cristallise" en "feuille de fougères" (vue au mircoscope x 100)





Figure 2 : follicules ovariens en début de cycle. L'une de ces petites bulles et une seule (la rouge) va subir une croissance jusqu'à un diamètre de 2 cm environ


Dans ce milieu aqueux et nourrissant, les spermatozoïdes (figure 3) trouvent un milieu favorable à leur survie et acquièrent des capacités à la fécondation. Ils peuvent y survivre parfois plus de 3 ou 4 jours. De là, ils partent en vagues successives dans les trompes à la rencontre de l'ovule. La nécessité pour les spermatozoides de séjourner quelques heures dans la glaire explique l'importance de rapports journaliers qui enrichissent la glaire.

Les tests d'ovulation vendus en pharmacie avertissent en général trop tard de la nécessité des rapports.

En absence de glaire, les spermatozoïdes se dessèchent très rapidement tels des têtards à l'air libre. C'est dire l'importance pour une femme de repérer cette période de glaire quand elle envisage un bébé. C'est en fin de journée qu'on peut la contrôler le plus simplement car elle est alors présente à l'entrée du vagin. Il faut commencer à tester sa présence environ 10 jours après le début des règles soit 4 jours avant l'ovulation pour une patiente réglée tous les 28 jours.


Figure 3 : spermatozoïde dans la glaire (vue au microscope x 100).

Pendant cette période, il faut avoir des relations sexuelles tous les jours. Avant et après cette période de glaire, il n'y a pour ainsi dire aucune chance à pourvoir être enceinte. Certaines patientes utilisent ainsi cette technique comme contraception : méthode Billings.

Ces notions sont à la base d'un test fondamental en cas de doute sur la fécondité d'un couple. Il s'agit du test de Hûhner. Ce test consiste à vérifier la presence de spermatozoïdes dans la glaire aux alentours de l'ovulation. La patiente doit être vue au cabinet avec un rapport la veille ou le matin de la consultation. Le médecin vérifie par échographie que l'ovulation n'a pas encore eu lieu en mesurant le follicule ovarien(figure 4 ). Puis, après avoir mis un spéculum, il prélève un peu de glaire à l'entrée du col de l'utérus, pour l'analyser immédiatement au microscope. La présence de spermatozoïdes est très rassurante. En cas d'absence, il faut s'assurer de la bonne qualité de la glaire et faire éventuellement une étude du sperme du mari (spermogramme).


Figure 4 : follicule ovarien avant l'ovulation, l'ovocyte qu'il contient est microcopique et ne peut pas être viisble. Cette bulle d'eau éclatera dès qu'elle aura atteint la taille d'environ 2 cm, aux alentours du 14° jour.